Porod

• Porođajni objekt
• Porođajni put
• Porođajne snege

Da bi porođaj tekao i završio se adekvatno, sva tri porođajna elementa moraju biti u određenim parametrima svaki zasebno i u optimalnom međusobnom odnosu.

Problemi u porođaju, zbog kojih on traje duže (ili, rjeđe, kraće) od očekivanog, ili se ne može dovršiti bez neke od intervencija od strane ginekologa, nastaju skoro uvijek zbog neadkvatnih elemenata porođaja.

Porođajni objekt je sam plod (fetus, beba). Da bi porođaj tekao pravilno, plod najprije mora biti postavljen uzdužno u materici, tako da mu je glava okrenuta prema izlazu iz materice, tj. tako da će se prva poroditi. Takođe, glava bebe treba biti tolike veličine i u takvom polžaju da joj prešnik i obim nisu veći od koštanog porođajnog kanala kroz koji treba da prođe.

Porođajni put čini onaj dio majčinih organa i dijelova tijela kroz koji beba treba da prođe prilikom porođaja na putu od materice prema vanjskoj sredini. Taj dio se zove porođajni kanal, a za porod najvažniji dio porođajnog kanala je koštani obruč zdjelice. On okružuje meke dijelove porođajnog puta, tj grlić materice i vaginu. Meki dio porođajnog kanala, sastavljen od mišića i vezivnog tkiva je rastegljiv, tako da ne pravi prepreku prolasku bebe, ali koštani dio ne može značajno mijenjati svoje dimenzije pri prolasku bebe, tako da, ukoliko je zdjelica suviše uska, ili je obim glave bebe veći od dimenzija zdjelice, porođaj je otežan a nekada i nemoguć.

Porođajne snage su trudovi i naponi. Trudovi su kontrakcije materice, prilikom kojih se materica zgrči, tako da se njena šupljina u trenutku smanji, dok se istovremeno grlić materice skrati i proširi. Na taj način beba se potiskuje prema izlazu iz materice. Kontrakcije žena osjeti kao bol u trbuhu i leđima. Sa napredovanjem poroda one postaju sve jače, a interval između njih kraći. Kontrakcije se mogu javiti i prije poroda, tada su obično slabe i rijetke i brzo prestaju. To su tzv."lažne" ili „pripremne" kontrakcije, i mogu se javljati već od 7. mjeseca trudnoće.

Naponi su vrsta kontrakcija koje nastaju pred kraj poroda, kada bebina glava prolazi kroz kanal grlića i približava se izlazu iz vagine. Napone porodilja osjeti kao jak pritisak na čmar, koji liči na nagon za izbacivanjem stolice. Često to opisuju kao osjećaj da „hoće nešto da izađe iz mene".

Dakle za povoljan tok i ishod poroda neophodno je da je odnos između glave ploda i porođajnog kanala takav da glava može proći kroz njega, i da su dovoljno jake i česte kontrakcije materice, koje plod potiskuju napolje.

Kada znamo da je porod počeo
Nerijetko se dešava da trudnica osjeti bolove i odmah se javi na porodilište, misleći da je porod počeo. Međutim, poslije kratkog vremena kontrakcije potpuno prestanu, jer se radilo o lažnim kontrakcijama. Kako znati kada je pravi trenutak da pokupimo stvari i krenemo prema porodilištu, tj. koji su znaci početka poroda.
Smatra se da porod počinje:

• Kada se kontrakcije ponavljaju svakih 10 minuta, i to ponavljanje traje više od pola sata.
• Kada pukne vodnjak. Beba u materici „pliva" u tečnosti zvanoj plodova voda, koja se sastoji pretežno od njene vlastite mokraće. Često se desi da ovojnice u kojima se ova voda nalazi prsnu i plodova voda počne da izlazi napolje. Porodilja to primijeti kao bistru ili mliječnobistru tečnost koja joj natapa veš.

Dakle, kada se desi jedno od gorenavedenih, vrijeme je da se krene u porodilište.

Prijem u porodilište
Na prijemu će Vam ljekar i babica uzeti kratku anamnezu, kako bi se upoznali sa vašom trudnoćom. Pitaće Vas za datum početka zadnje menstruacije (kako bi izračunali očekivani termin poroda), kako je proticala trudnoća, da li je bilo ranijih poroda i kako su tekli i završili se. Potom slijedi brijanje vanjskog spolovila i klistiranje (ubacivanje sapunskog rastvora u debelo crijevo kroz čmar, da bi se izazvalo izbacivanje stolice). Uklanjanjem dlaka sa vanjskih polnih organa otklanja se značajno sijelo bakterija, koje mogu izazvati infekciju za vrijeme i nakon poroda. Klistiranjem se postiže nekoliko pogodnosti za porod:

• puno debelo crijevo može biti smetnja prolasku bebe kroz porođajni kanal (koji se nalazi odmah ispred završnog debelog crijeva-rektuma)
• sprječava se izlazak stolice u vrijeme izlaska bebe
• stimulišu se kontrakcije materice

Na prijemu se u jedno ruku porodilje postavi venski kateter („braunila"), koji služi za to da se na isti može priključiti infuzija ili dati injekcija u slučaju potrebe (a da se izbjegne gubljenje vremena na traženje vene i postavljanje katetra u situacijama kada treba hitno djelovati).

Vaginalni pregledi u porodu doktor će Vas odmah po prijemu pregledati vaginalno, tako što će staviti kažiprst i srednji prst u sterilnoj rukavici u vaginu, i opipati grlić materice i dio bebe koji se nalazi iznad njega i koji će se poroditi prvi (najčešće glava). Na ovaj način doktor dobiva informacije koji dio bebe prednjači, koliko je visoko, te koliko ja skraćen grlić materice i koliko je raširen njegov kanal. Da bi beba izašla iz materice, grlić, koji je prije poroda dug 2-4 cm, treba potpuno „nestati", a njegov kanal, u koji se prije poroda obično ne može uvući vrh prsta, mora da se raširi do prečnika od 10 cm, kako bi bebina glava mogla proći kroz njega.

Otvorenost grlića ljekar obično saopštava porodilji ili babici, a procjenjuje je širinom svojih prstiju, uzimajući kao orjentaciju da obično širina kažiprsta i srednjeg prsta iznosi 3 cm.

Pregledi u početku poroda ne trebaju biti česti, da bi se smanjila opasnost od unosa infekcije, tj. unošenja bakterija iz vagine u matericu. Obično se vrše svakih dva sata prije potpunog otvaranja grlića. Nakon toga, kada nastupe naponi i beba se bliži izlasku iz vagine, pregledi su češći.

Period do potpunog nestajanja i otvaranja grlića označava se kao „prvo porođajno doba", a od tada pa do poroda bebe „drugo porođajno doba". Iako nije esencijalno da porodilja zna ove termine, radi jednostavnosti koristićemo ih u daljem tekstu, pa smo zbog toga objasnili njihovo značenje.

Praćenje stanja bebe vrši se bilježenjem otkucaja njenog srca kardiotokogramom (CTG). On istovremeno bilježi kontrakcije materice, pa se zato na trbuh porodilje prilikom snimanja CTG-a stavljaju dvije sonde, za bilježenje otkucaja srca i kontrakcija. CTG zapis ispisuje aparat na papiru, slično EKG-u. CTG je nezaobilazna metoda u savremenom porođaju, bez koje ne možemo pravilno pratiti stanje ploda. On nam ukazuje da li plod dobiva dovoljno kisika, a otstupanja od normalnog zapisa često ukazuju na ugroženost ploda koja mora zahtijevati određenu akciju u porodu, kako bi se izbjeglo oštećenje zdravlja, pa i smrt ploda. Takođe CTG prati da li su kontrakcije dovoljno česte i jake i da li beba svojim otkucajima srca adekvatno reaguje na kontrakciju. CTG se u prvom porođajnom dou obično prati svakih pola sata.

Aktivnost porodilje u prvom porođajnom dobu
Treba imati na umu da je prvo porođajno doba, tj. otvaranje i nestajanje grlića najduži dio poroda. U prosjeku traje 10-15 sati, i zato porodilja mora čuvati snagu za drugo porođajno doba, kada slijedi porađanje bebe. Preporučuje se i da zaspe, ukoliko joj trudovi dozvoljavaju. Oni će s napredovanjem poroda biti sve češći (svakih nekoliko minuta) i jači, i trajaće duže.

Doktor u ovoj fazi, dok god mu CTG zapis pokazuje da je stanje ploda dobro, da su kontrakcije adekvatne i kad vaginalnim pregledom utvrdi da je dinamika širenja kanala grlića takva da se maksimalno otvaranje može očekivati u gorenavedenom periodu, treba da bude što pasivniji. Porodiljstvo je umijeće strpljenja. Svaka prijevremena akcija u porodu (iz želje doktora da što prije završi sa istim, da se „proslavi", ali i zbog pritiska porodilje i njene porodice da se porod ubrza) rizik je da se ugrozi stanje porodilje i djeteta.

Drugo porođajno doba
Kad se pregledom ustanovi da se grlić maksimalno otvorio, a porodilja u to vrijeme obično osjeća napone, potrebno je preći u porođajnu salu.

Ako vodnjek nije ranije pukao, ljekar ga sada treba prokinuti plastičnom kukicom koja se zove amniotom. Tako se porod ubrzava. Ovaj čin za porodilju je bezbolan.

Pregledi su sada mnogo češći, jer doktor prati da li se beba dobro spušta ka izlazu iz kanala i da li se glava dobro rotira. Sada je trenutak kada i porodilja mora aktivno učestvovati u porodu. To podrazumijeva pojačavanje napona ili „napinjanje".

Za vrijeme napona porodilja leži na porođajnom stolu, čije je uzglavlje podignuto, drži se rukama za okvir stola sa strana (obično na stolu postoje hvataljke za tu svrhu), noge su joj savijene u koljenima i maksimalno raširene u kukovima, kako bi bebi obezbijedila prostor za prolazak i izlazak iz porođajnog kanala. Sada porodilja treba slušati upute doktora i babice. To podrazumijeva da u trenutku kada osjeti da je jačina napona na vrhuncu, jako udahne, stavi bradu na prsa i jako napne trbušne mišiće (kao da „izbacuje tvrdu stolicu"). To je napinjanje, kojim porodilja pojačava napon i bez čega ne može doći do poroda prirodnim putem. Dakle, Vaša uloga kao porodilje u ovom dijelu poroda je presudna. Važno je ne početi napinjati čim se osjeti kontrakcija, jer će onda porodilja izgubiti snagu kada je kontrakcija najjača a napinjanje najučinkovitije, pa tada treba početi napinjati.

Između napona porodilja treba ležati na boku. Naponi su sada najjači, dolaze svakih 2-3 minute i traju oko minutu. CTG treba snimati nakon svakog napona.

Ukoliko su naponi adekvatni i plod normalno namješten, nakon otprilike sat vremena od početka drugog porođajnog doba (kod višerotki i prije) uslijediće porod djeteta.

Treće porođajno doba-rađanje posteljice
Obično nekoliko minuta nakon porođaja bebe porodiće se posteljica. Pri tome ljekar obično napravi umjeren pritisak rukom ispod pupka porodilje. Time „gura" posteljicu iz materice, dok drugom rukom povlači za pupčanik i izvlači posteljicu napolje.

Četvrto porođajno doba
Prva dva sata nakon poroda, porodilja treba da leži mirno na leđima u svojoj sobi, sa ukrštenim nogama, jer je tada najveća opasnost od obilnog krvarenja iz materice. To je period kada se materica vraća na veličinu ne mnogo veću od one prije trudnoće. Dakle organ koji je do prije nekoliko minute bio toliko rastegnut da je sezao do rebara, sada dolazi do 2-3 cm iznad stidne kosti. To postiže svojim kontrahovanjem, tj. „stiskanjem", čime pritisne i zatvori pokidane krvne sudove na svom zidu na mjestu sa kog se otkinula posteljica. Ako ova kontrakcija nije dovoljno efikasna krvarenje iz materice će biti obilno. Zato se u ovom periodu infuzijom obavezno daju lijekovi koji izazivaju kontrahovanje materice, čime se krvarenje zaustavlja. Često će Vas obilaziti babica i ljekar i provjeravati pipanjem trbuha da li se materica dovoljno kontrahovala i da li je krvarenje preobilno (obično se među noge stavi čaršaf, na kome se prati količina krvi izašla iz materice).

Korištenje „dripa" u porodu
„Drip" je popularan naziv, uglavnom među laicima, za davanje uterotonika u infuzionom rastvoru. Uterotonici su lijekovi koji pojačavaju kontrakcije materice. Daju se u infuziji koja sporo kaplje (drip-eng. kapati). Ljekar često odluči da u određenom trenutku poroda je isti potrebno ubrzati, pojačavanjem kontrakcija. To je predmet mnogih mitova i strahova među laicima. Mora se imati na umu da doktor uterotonik ne smije uključiti proizvoljno i na osnovu svoje slobodne procjene. On mora za vrijeme poroda za svaku porodilju da upisuje partogram, tj da grafički prikaže napredovanje otvaranja grlića i spuštanja bebe. Ako ovi parametri na grafikonu odstupaju od referentnih vrijednosti, tj. ako ukazuju da porod ide sporije nego što je poželjno za zdravlje porodilje i ploda, porod se mora ubrzati uključivanjem dripa. Na ovaj način doktor ima pismeni trag koji svjedoči da li je ispravno postupio. Za vrijeme davanja dripa CTG se mora pratiti neprekidno.

Obično se pri uključivanju dripa, ili brzi nakon toga, prokine vodenjak.

Drip se u pravilu najkasnije uključuje za vrijeme napona, da bi iste pojačao i da bi smanjio krvarenje iz materice, koje uslijedi nakon poroda.

Aktivno vođenje poroda (drip i prokidanje vodenjaka) je prema nekim studijama (Lopez-Zeno et al. 1992) smanjilo broj carskih rezova, a po mnogim drugim (npr. Frigolleto et al. 1995) nije, ali po većini, skratilo je vrijeme trajanja poroda.

Epiziotomija
To je pravljenje reza na stidnici u trenutku rađanja prednjačećeg dijela ploda, kako bi se proširio izlaz iz porođajnog kanala. Razlog za izvođenje epiziotomije je olakšavanje izlaska prednjačećeg dijela i sprječavanje nastanka rascijepa na vagini ili stidnici izazvanih prolaskom ploda. Na taj način se ovi rascjepi, koji su uvijek nepravilnih rubova, teže se ušivaju i sporije zarastaju, zamijenjuju pravilnim, hirurškim rezom, koji se lakše ušiva i brže zarasta. Epiziotomija se u našim porodilištima izvodi gotovo rutinski, pri skoro svakom porodu. Da li to međutim ima medicinsko opravdanje?

Sve dobrobiti epiziotomije za koje se dugo vjerovalo da ih ona nosi danas su uglavnom opovrgnute:

• bol nije manji i zarastanje nije brže kod epiziotomije u odnosu na rascjepe (Larsson et al 1991)
• epiziotomija povećava rizik od oštećenja rektuma i analnog sfinktera-kružnog mišića na čmaru koji reguliše izbacivanje stolice (Angioli, 2000; Eason, 2000; Nager and Helliwell, 2001)
• analna inkontinencija, tj. nemogućnost regulisanja stolice 4-6 puta je češća kod žena koje su se porađale uz epiziotomiju nego kod onih bez (Signorello et al 2000)

Ovo je samo dio naučnih studija koj pokazuju da epiziotomija, ako se radi rutinski, tj. svakoj porodilji, ne samo da nema bitnih prednosti, nego može biti i štetna. Tako da pristup epiziotomiji koji je uobičajen kod nas nema opravdanja.

Epiziotomija bi trebala biti ograničena na izvjesne situacije koje komplikuju porod, kao što su: nepravilni položaji bebe na porodu (kada prednjače noge i zadnjica umjesto glava, kada glava nije pravilno rotirana itd), porođaj uz pomoć vakuuma ili kliješta, prijteći rascjep međice itd.

Epiziotomija se urezuje kada je glava tako nalegla na izlaz da se očekuje da će se u tom naponu i poroditi, i kada je napon na vrhuncu. Prethodno se može dati lokalna anestezija.

Epiziotomija (kao i rascjepi porođajnog kanala) ušiva se nakon što se iz materice porodi posteljica. Prethodno se treba dati lokalna anestezija.

Epizitomiju treba održavati čistom i suhom. Ne stavljati nikakve obloge, otopine, masti i sl. U slučaju boli može se staviti led. Ako je bol u epiziotomiji jak i brzo se pogoršava, obavezno se obratiti ljekaru (može biti znak potencijalno opasne komplikacije, najčešće hematoma, tj krvnog podliva).

Konci iz epiziotomije se ne vade, jer su pravljeni od resorptivnog materijala (tj. koji se razlaže i utapa u tkivo). Konci nestaju nakon 3 sedmice do 2 mjeseca (ovisno o vrsti materijala koji se koristi).

Prvo dojenje
Prvo dojenje treba obaviti u prvom satu nakon poroda. Osim što beba na taj način dobiva hranu, takođe unosi i zaštitne tvari-antitijela iz majčinog organizma. Prvo dojenje i prvi kontakt od neprocjenjivog su značaja za uspostavu emotivne veze majke i djeteta.