Neplodnost

Mogući uzroci neplodnosti su mnogobrojni, i generalno se smatra da u 1/3 slučajeva uzrok neplodnosti leži kod muškog, u 1/3 kod ženskog i u 1/3 kod oba partnera. Zato je kod traganja za uzrocima neplodnosti potrebno ispitati oba partnera.

Uzroci neplodnosti
Različita urođena i stečena stanja u organizmu žene i muškarca mogu biti razlog smanjene plodnosti.

Uzroci neplodnosti kod žene

• Hormonski poremećaji
  Za ovulaciju je neophodno da hormonska veza između hipofize, hipotalamusa i jajnika funkcioniše normalno (vidjeti poglavlje „Menstruacija"). Hormoni hipotalamusa dovode do lučenja hormona hipofize, koji upravljaju funkcijom jajnika tako što kontrolišu lučenje njegovih hormona (neophodnih za pripremu materice za trudnoću) i izazivaju ovulaciju. Oštećenje hipotalamusa (upalama ili tumorima), hipofize (najčešće tumorima) i jajnika (tumorima, hirurškim odstranjenjem, zračenjem) može dovesti do remećenja ove hormonske veze i izostanka ovulacije. Jedan od najčešćih hormonskih uzroka izostanka ovulacija je sindrom policističnih jajnika.
• Neadekvatna „rezerva" jajnika
  Broj jajnih ćelija se smanjuje sa svakim ciklusom, a nikada se ne obnavlja. Ukoliko je broj jajnih ćelija na rođenju manji od normalnog (oko 2 miliona), ili ako se u toku života naglo smanji zbog oštećenja jajnika, ta „rezerva" jajnih ćelija će se potrošiti ranije nego što je normalno, i nastaće rana menopauza (prije 40. godine života)
• Neprohodnost jajovoda
  Jajovod je cjevasti organ u kome dolazi do oplodnje, i on mora biti otvoren na oba svoja kraja, kako na onom okrentom prema trbušnoj šupljini, kroz koji nakon ovulacije ulazi jajna ćelija, tako i na onom koji je povezan sa šupljinom materice, kroz koji ulazi spermatozoid i u matericu prelazi zametak nakon oplodnje. Ako su ovi otvori začepljeni, ili je jajovod sužen, neće moći doći do susreta jajne ćelije i spermatozoida. Uzroci začepljenja ili suženja jajnika većinom su stečeni, tj. dese se tokom života, obično zbog upala jajovoda ili njegove okoline, ili posebne bolesti koja se zove endometrioza, a koja za posljedicu često ima stvaranje priraslica u zdjelici, koje mogu suziti ili potpuno zatvoriti jajovod.
• Anatomski poremećaji materice
  Ako je materica tako građena da je njena šupljina smanjena, ili je nema, prolazak spermatozoida kroz nju, kao i implantacija zametka, biće otežani ili onemogućeni. Ti poremećaji najčešće su urođeni i kreću se od potpunog nedostatka materice, do pregrade (septuma) unutar materice, koji dijeli njenu šupljinu na dva dijela. Stečeni poremećaji materice su rjeđi uzrok neplodnosti, najčešće su u pitanju miomi ili polipi (dvije vrste dobroćudnih tumora) koji leže u šupljini materice u blizini ušća jajovoda ili stvaranje priraslica u materičnoj šupljini, koje je zatvore i onemoguće implantaciju. Priraslice u materici nastaju zbog neumjerenog postupka kiretaže („čišćenja" materice prilikom namjernog ili spontanog pobačaja, ili kod nenormalnih krvarenja iz nje).
• Poremećaji grlića materice
  Grlić materice, koji predstavlja ulaz u matericu za spermatozoide, u vrijeme ovulacije proizvodi velike količine rijetke, tečne, rastegljive sluzi, kroz koju se spermatozoidi lako kreću pri ulasku u matericu., Ako je proizvodnja te sluzi nedovoljna, ili je ona previše gusta, ulazak spermnatozoida biće otežan. Do ovoga obično dolazi kod žena koje su imale operacije na grliću (konizacija).

Uzroci neplodnosti kod muškarca

• Hormonski poremećaji
  Stvaranje spermatozoida i muških polnih hormona u testisu pod kontrolom je hormona hipotalamusa i hipofize. Ukoliko dođe do oštećenja nekog od ovih organa, može se poremetiti stvaranje i lučenje njihovih hormona, što može nepovoljno djelovati na produkciju spermatozoida.
• Poremećeno stvaranje spermatozoida
  Do njega dolazi zbog oštećenja testisa, koje može biti urođeno ili stečeno (povreda, upala, tumor). Jedan od čestih uzroka ometanja spermatogeneze jeste postojanje proširenih vena oko testisa, što se zove varikokela.
• Oštećenja puteva kojim spermatozoidi putuju od testisa do kraja mokraćne cijevi, npr upala prostate
• Impotencija, koja se ogleda u nemogućnosti postizanja erekcije

Neki faktori iz vanjske okoline nepovoljno djeluju na plodnost i žene i muškarca, kao što su upotreba alkohola, pušenje, prekomjerna konzumacija kafe, korištenje ilegalnih droga.

Dijagnoza uzroka neplodnosti

Prvo savjetovanje o neplodnosti i redoslijedu namjeravanih pretraga u cilju otkrivanja uzroka najbolje je da par izvrši zajedno, u pravilu kod ginekologa. Na prvom razgovoru ginekolog će od oba partnera uzeti anamnezu, bazirajući se na podatke koji bi mogli ukazati na zdravstveni problem koji je doveo do neplodnosti. Osim podataka o korištenju alkohola, duhana, droga ili nekih propisanih lijekova, važni podaci koje će ginekolog tražiti od žene su podaci o menstruacijama (u kojoj godini su počele, koliko često dolaze, da li su bolne i sl), a od muškarca o eventualnim smetnjama erekcije. Važno je od oba partnera uzeti i podatke o ranijim operacijama, povredama, upalama i zračenjima u predjelu genitalnih organa i njihovoj okolini.

Sljedeći korak je ginekološki pregled žene, dok kod muškarca kao prvi pregled treba uraditi opipavanje testisa, da li su normlane veličine (najmanje 4 cm u dužini), da li su oba pravilno smještena, da li na njima ili oko njih ima ikakvih izraslina, a takođe treba utvrditi da li je penis normalnog izgleda (u cilju isključivanja urođenih anomalija, npr. nenormalan smještaj otvora mokraćne cijevi). Ovaj pregled može obaviti ginekolog, urolog ili doktor medicine.

Prva posjeta uključuje i savjetovanje o najpovoljnijem periodu za začeće tj. „plodnim danima", a to je pet dana prije ovulacije, i dan poslije. Ovulacije se može predvidjeti praćenjem rasta folikula pomoću ultrazvuka (vidjeti dolje).

Osim u slučajevima kada se anamnezom i ginekološkim pregledom postavi sumnja na zdravstveni problem kod žene koji bi mogao izazvati neplodnost, naredni korak u ispitivanju neplodnosti je analiza sperme muškarca. Sa muškarcem se počinje iz razloga što je davanje uzorka za analizu jednostavno i bezbolno, što uredan nalaz sperme (uz prethodno isključenu impotenciju) najčešće ukazuje da uzrok neplodnosti nije kod muškarca, a u slučaju da nalaz nije uredan izbjegava se, ili bar odgađa, niz često komplikovanih, skupih i ne uvijek sasvim bezopasnih pretraga u cilju otkrivanja uzroka neplodnosti kod žene.

Analiza sperme podrazumijeva pregled uzorka sperme pod mikroskopom. Muškarac uzorak sperme daje masturbacijom u sterilnu čašu, u klinici za neplodnost. Prije davanja uzorka treba apstinirati od seksualnih odnosa 2-3 dana i izbjegavati upotrebu alkohola i duhana.

Nalaz spermiograma je uredan ako u ejakulatu ima više od 1,5 mL sjemene tečnosti, ako u 1 mL sperme ima više od 20 miliona spermatozoida, ako je više od 50%  njih pokretljivo, a više od 15% ima normalan oblik. U normalnom ejakulatu ne smije biti veća količina bijelih krvnih zrnaca (leukocita), čije prisustvo ukazuje na upalu. Nalaz nenormalnosti u spermiogramu zahtijeva dalje pretrage, kao što je pregled urologa, ultrazvučni pregled testisa, analiza polnih hormona, genetske analize u cilju otkrivanja genetskih poremećaja itd.

Ispitivanje uzroka neplodnosti kod žene uključuje čitav niz pretraga sa ciljem da se otkrije poremećaj koji je doveo do neplodnosti i, ako je moguće, otkloni.

• Analiza polnih hormona i hormona drugih žlijezda (nadbubrežne i štitne žlijezde) pomaže da se otkrije poremećaj hormona na nivou hipotalamusa, hipofize, jajnika ili drugih žlijezda, koji može da remeti ovulaciju i menstrualni ciklus. Obično su prva pretraga kod žena koje u anamnezi daju podatak o neredovnim menstruacijama. Polni hormoni se rade u različitim dijelovima ciklusa. To je posebno važno za FSH koji treba raditi 3. dan ciklusa i čije visoke vrijednosti u toj fazi (u najmanje dvije analize) mogu ukazivati na ranu menopauzu. 21. dan ciklusa određuju se vrijednosti progesterona, najvažnijeg hormona za održavanje trudnoće.
• Određivanje inzulina u krvi kod žena kod kojih se sumnja na inzulinsku rezistenciju (otpornost organizma na inzulin, hormon koji reguliše promet šećera u krvi), koja dovodi do rasta inzulina u krvi, što nepovoljno utiče na ovulaciju.  Izvodi se natašte i nakon ispijanja rastvora glukoze.
• Ultrazvučni pregled genitalnih organa vaginalnom sondom
  Ovim pregledom može se otkriti većina urođenih anomalija materice (nepostojanje tijela materice, dvostruka materica, dvoroga materica, pregrada materice) i miomi i polipi u šupljini materice. Ultrazvukom se u vrijeme očekivane ovulacije može pratiti da li na jajniku raste folikul (šupljina u kojoj sazrijeva jajna ćelija od početka ciklusa do ovulacije), mjeriti njegov prečnik (folikulometrija) i tako predvidjeti očekivano vrijeme ovulacije (do koje dolazi kada folikul dostigne prečnik od 25-28 mm). Ovo obično zahtijeva ponavljanje pregleda u toku nekoliko dana. Na ovaj način žena se može savjetovati o optimalnom vremenu kada su šanse za začeće najveće i kada treba intenzivirati polne odnose. Ultrazvučnim pregledom se od stanja koja mogu uticati na plodnost mogu otkriti policistične promjene na jajnicima, „čokoladne" ciste koje ukazuju na endometriozu i začepljenja jajovoda, ukoliko su isti ispunjeni tečnošću.
• Histerosalpingografija je metoda kojom se otkrivaju urođene i stečene anomalije materice i prohodnost jajovoda. Izvodi se između 5. i 10. dana ciklusa, tako što se kateterom koji se kroz vaginu uvede u grlić materice ubrizga jodni kontrast koji ispuni matericu i jajovode. Zatim se pravi niz rentgenskih snimaka koji na osnovu ispunjenosti materice i jajovoda, kao i izlaska kontrasta iz jajovoda u šupljinu zdjelice, ukazuju na smetnje u prolasku kontrasta uzrokovane anomalijama i na taj način ih lociraju. Ova jednostavna, jeftina i učinkovita dijagnostička metoda je kod nas bez ikakvog opravdanja gotovo napuštena.
• Laparoskopija
  Metoda kojom se proz minimalne rezove na trbušnom zidu ulazi kamerom i instrumentima u trbušnu šupljinu i direktno se posmatraju genitalni organi. Za vrijeme ove procedure u matericu se kroz vaginu ubrizgava kontrast i prati se da li on izlazi u trbuh kroz otvore jajovoda tj. da li su oni prohodni. Laparoskopija je dijagnostičko terapijska metoda, jer se njome neke abnormalnosti mogu ne samo otkriti nego i otkloniti. Tako se npr. za vrijeme laparoskopije mogu otkloniti priraslice koje sužavaju ili zatvaraju jajovod, može se napraviti otvor na začepljenom jajovodu, uraditi „drilling" („bušenje") policističnih jajnika itd.
• Histeroskopija
  Pregledanje materične šupljine i ušća jajovoda u nju kamerom kojom se ulazi kroz vaginu i grlić materice. Ova metoda omogućava uočavanje i otklanjanje urođenih i stečenih abnormalnosti materice (pregrade materice, mioma i polipa u šupljini materice).
• Postkoitalni test
  Test kojim se ispituje kvalitet cervikalne sluzi. Izvodi se tako što se uzme uzorak sluzi u vrijeme očekivane ovulacije, par sati nakon polnog odnosa. Potom se pod mikroskopom posmatra napredovanje spermatozoida kroz sluz (koje je otežano ako je ona previše gusta) i sam izgled sluzi koji ukazuje da li je djelovanje hormona, prije svega estrogena, na nju adekvatno.

Liječenje neplodnosti je moguće kada se otkrije uzrok koji je podložan korekciji. Na žalost, veliki broj njih to nije, i u tim slučajevima jedina opcija za roditeljstvo je neka od metoda vještačke oplodnje ili usvajanje.

• Korekcija životnih navika podrazumijeva prekid upotrebe alkohola, duhana, kofeina i opojnih droga.
• Smanjenje gojaznosti
  Gojaznost je čest uzrok rezistencije na inzulin koja dovodi do izostanka ovulacija.  Gubitak viška masnog tkiva smanjuje rezistenciju na inzulin i pomaže ponovnoj uspostavi ovulacije.
• Korekcija hormonskih poremećaja
  Jedan od čestih uzroka izostanka ovulacije su visok nivo prolaktina (hormona hipofize koji izaziva stvaranje mlijeka) ili nizak nivo hormona štitne žlijezde, kao i poremećaji polnih hormona. Korekcijom ovih poremećaja (najčešće pomoću lijekova) pod zajedničkom kontrolom ginekologa i endokrinologa (specijalista za bolesti žlijezda sa unutrašnjim lučenjem) ovulacije se najčešće normalizuju.
• Indukcija ovulacije
  To je izazivanje ovulacije kod žena kod kojih se ona redovno ne javlja. Najčešće se započinje lijekom klomifen citrat u tabletama u toku pet uzastopnih dana, počevši između 2. i 5. dana ciklusa. Nakon toga od 10. dana ciklusa se ultrazvučno prati rast folikula kako bi se ocijenilo da li će i kada doći ovulacija, kako bi se par savjetovao o optimalnom vremenu za intenzivne seksualne odnose. Ako se ne uspije iz prvog ciklusa, metoda se može ponoviti još jednom, većom dozom lijeka. Uspijeh indukcije ovulacije klomifen-citratom je polovičan. Kada je uzrok izostanka ovulacije rezistencija na inzulin, daju se lijekovi koji povećavaju osjetljivost na inzulin i smanjuju njegovu koncentraciju u krvi (metformin). Hormoni koji podstiču lučenje hormona hipofize koji stimulišu funkciju jajnika (gonadotropini) se daju za indukciju ovulacije uglavnom kao priprema za vantjelesnu oplodnju.
• Drilling jajnika predstavlja „bušenje" policističnih jajnika u toku laparoskopije upotrebom električne struje. Ovim se otklanja veliki broj malih cisti koje proizvode višak muških polnih hormona koji onemogućavaju ovulaciju. Na taj način olakšava se jajniku da sam nastavi normalni ciklus.
• Korekcija urođenih i stečenih anomalija materice i jajovoda vrši se operativno, najčešće laparoskopijom i histeroskopijom, kako je već prethodno objašnjeno. Na žalost, neki poremećaji nisu podložni korekciji, kao što je na primjer urođeni nedostatak materice.
• Korekcija poremećaja broja i kvaliteta spermatozoida može se postići u određenom broju slučajeva, primjenom hormona. U ostalim slučajevima mogu se izdvojiti zdravi i pokretljivi spermatozoidi i kateterom kroz grlić u vrijeme ovulacije ubaciti u matericu, sa nadom da će se sresti sa jajnom ćelijom u jajovodima i oploditi je. To se zove intrauterina inseminacija, i može se pokušati u slučajevima kada su materica i jajnici žene normalne građe i kada postoji (spontana ili indukovana) ovulacija.

Vantjelesna oplodnja vrši se u slučajevima kada se uzroci neplodnosti ne mogu otkriti i/ili korigovati. Suština postupka je da se uzmu jajne ćelije (jedna ili više) dobijene indukcijom ovulacije pomoću šprice i igle koja se kroz vaginu uvede u jajnik (put igle do folikula i uzimanje jajne ćelije prati se ultrazvukom), a zatim se stave u epruvetu sa spermom muškog partnera. U slučaju uspjeha, u epruveti će nastati jedan ili više zametaka, koji se zatim katetrom ubace u matericu, gdje se implantiraju i trudnoća teče dalje. Polne ćelije i zametci se mogu i „zamrznuti" i čuvati za kasnije pokušaje oplodnje (do pet godina).