MALFORMACIJE U TRUDNOĆI

Normalna učestalost malformacija u trudnoći je oko 3%. Uzrok malformacija nepoznat je u 70%, a lijekovi, kemikalije i zračenje čine 2% uzroka.

Budući da je oko 50% trudnoća neplanirano, postoji mogućnost izloženosti fetusa teratogenomu lijeku (lijek koji uzrokuje urođene malformacije djeteta.).

Tijekom prvog trimestra treba izbjegavati primjenu bilo kojeg lijeka. Pri izboru lijeka, liječnik će se odlučiti za lijekove koji su do sada puno propisivani u trudnoći i za koje se pokazalo da su uglavnom neškodljivi. Takvim će lijekovima uvijek dati prednost pred novim, ili neispitanim lijekovima. Uvijek treba primijeniti najmanju djelotvornu dozu. Zbog nedovoljnog znanja može se trudnicu uputiti na nepotreban pobačaj ili može doći do nepropisivanja potrebnog lijeka. Potreban je oprez i kod uzimanja lijekova bez recepta (lijekova koji su u ljekarni u slobodnoj prodaji, tzv. OTC lijekovi).

Osjetljivo razdoblje trudnoće

10-14 dana nakon oplodnje, embrio reagira principom "sve ili ništa". Vrsta malformacija ovisna je o organu koji se najintenzivnije razvija u vrijeme primjene teratogena. U stadiju kada se jajna stanica intenzivno dijeli prije ugnježđenja u maternicu, a to traje 10-14 dana nakon oplodnje, embrio reagira principom "sve ili ništa", što znači da umire (dolazi do menstruacije ili se oštećene stanice nadomjeste novim još nediferenciranim stanicama. Nakon toga slijedi faza organogeneze (15. - 60. dan trudnoće) koja je najosjetljivije razdoblje za pojavu većine anomalija.

Tipične manifestacije teratogeneze su smrt fetusa, zastoj rasta, nepravilan razvoj organa te razvoj karcinoma kasnije u životu. Mehanizam teratogenog učinka nije jasan i vjerojatno je pod brojnim utjecajima.

Lijek može imati sekundarni, indirektni učinak na fetus, može interferirati s prolazom kisika i hranjivih tvari, ali može imati i direktni učinak na procese diferencijacije u fetalnome tkivu.

Valja napomenuti da značajan teratogeni potencijal imaju opojne droge, nikotin i alkohol.

Kako lijek može djelovati na plod?

Lijekovi koji se koriste tijekom trudnoće mogu kroz posteljicu doći i do djeteta iako odgovor djeteta na primijenjenu dozu lijeka može biti različit.

Razlike u djelovanju lijeka na fetus ovise o sljedećim faktorima:

1. prirodi samog lijeka, da li se radi o sedativima (npr. benzodiazepinima) ili psihostimulusima (npr. amfetaminim),
2. kako često se lijek primjenjivao i u kojoj dozi,
3. da li se koristio jedan ili više lijekova.
4. Svako dijete kao jedinstvena osoba ima svoj vlastiti odgovor na primijenjeni lijek. Razlog zašto djeca različito reagiraju još nije poznat. Trudnice mogu koristiti isti lijek u istoj dozi kroz isti vremenski period, a djeca će imati različiti odgovor.

Osim smrti fetusa i nepravilnog razvoja organa može doći do zastoja rasta povećane učestalost preranih poroda, često i šest tjedana prije predviđenog termina poroda. Ta djeca imaju poteškoće s disanjem te su mnogo osjetljivija na infekcije. Za vrijeme trudnoće, kad se zna da je majka uzimala potencijalno štetne lijekove ili alkohol, razvoj djeteta treba pratiti na češćim kontrolama, često uz pomoć ultrazvuka.

Vrijednost ispitivanja teratogenog učinka na životinjama ograničena je ali ipak ne zanemariva. Klinička ispitivanja lijekova u trudnica nisu izvodiva iz etičkih razloga.

Vrlo su korisni i objavljeni radovi o slučajevima kada su trudnice ne znajući da su trudne uzimale neki lijek ili su zbog svoje bolesti morale uzimati određeni lijek usprkos riziku štetnosti za plod koji taj lijek eventualno ima.

Najpoznatija je FDA (FDA - Food and Drug Administration - Američka uprava za hranu i lijekove) klasifikacija (kategorije rizika A, B, C, D, X) lijekova u trudnoći koja je temeljena na podacima iz kontroliranih studija u žena i studija provedenih na životinjama.

FDA kategorije rizika lijekova u trudnoći

KATEGORIJA RIZIKA

• A kontrolirane studije u žena nisu pokazale rizik za fetus
• B studije na gravidnim životinjama nisu pokazale rizik za fetus, ali nema kontroliranih studija u žena
• C studije na životinjama pokazale su teratogeni učinak, nema kontroliranih studija u žena. Lijek dati samo ako potencijalna korist opravdava mogući rizik za fetus.
• D postoje dokazi humanog fetalnog rizika, ali korist od primjene lijeka može opravdati mogući rizik (u za život opasnim situacijama, teške bolesti za koje nema drugog lijeka, a sama bolest ima veću učestalost malformacija, npr.hipertireoza, epilepsija).
• X studije na životinjama ili ženama pokazale su teratogeni učinak ili je dokaz fetalnog rizika potvrđen ljudskim iskustvom; rizik ne opravdava bilo koju moguću korist; ne smiju se koristiti u trudnica ili žena generativne dobi.

Danas je poznato manje od 30 teratogena, koji su naveden u tablici zajedno s drugim lijekovima koji imaju nuspojave na fetus.

Neke grupe lijekove koji imaju utjecaj na razvoj djeteta prije poroda:

Lijekovi sa značajnim nuspojavama na fetus

Lijekovi za liječenje epilepsije

Trudnice s epilepsijom čine oko 0.5% svih trudnica, a uz adekvatnu skrb njih 95% ima povoljan ishod trudnoće.

Fenitoin, valproat, karbamazepin i fenobarbiton imaju FDA kategoriju rizika D. Rizik od nastanka malformacija raste s obzirom na broj antiepileptika (1 antiepileptik - rizik 3%, 2 antiepileptika: 5%, 3 antiepileptika: 10%, a 4 rizik >20%).

Jedan od mogućih mehanizama je sniženje koncentracije folne kiseline u serumu do 90%. Tri mjeseca prije oplodnje i tijekom I .trimestra trudnoće treba uzimati folnu kiselinu u dozi od 5 mg na dan kako bi se spriječila malformacija neuralne cijevi. Zbog indukcije jetrenih također dovode do smanjenja vitamina K zbog čega ga tijekom zadnja četiri tjedna trudnoće trudnice trebaju dobivati u dozi od 10 mg na dan, a novorođenče neposredno nakon porođaja 1 mg parenteralno.

Novi antiepileptici nemaju antifolatni učinak, ali nema dovoljno podataka o sigurnoj primjeni u trudnoći.